Tamoxifen heeft een duidelijke lijst met contra-indicaties en verschillende klinisch belangrijke geneesmiddelinteracties die zowel het risico op complicaties kunnen vergroten als de effectiviteit van de behandeling kunnen verminderen. De redactie systematiseerde deze gegevens op basis van officiële instructies en farmacogenetische richtlijnen.
Absolute contra-indicaties
De instructies voor tamoxifen in verschillende landen verschillen enigszins qua bewoording, maar de basislijst met contra-indicaties is vergelijkbaar. De eerste en onbetwistbare is een verhoogde gevoeligheid voor tamoxifen of hulpstoffen van de pil.
De tweede belangrijke contra-indicatie is zwangerschap. Tamoxifen kan schadelijk zijn voor de foetus, dus vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten zwangerschap uitsluiten voordat ze met de behandeling beginnen en betrouwbare niet-hormonale anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling en gedurende enige tijd na voltooiing ervan. Borstvoeding geven tijdens het gebruik van het medicijn wordt ook niet aanbevolen.
Voor profylactisch gebruik en behandeling van DCIS geeft de FDA-instructie afzonderlijk contra-indicaties aan bij vrouwen die gelijktijdige antistollingstherapie met coumarinederivaten nodig hebben, of die een voorgeschiedenis hebben van diepe veneuze trombose of longembolie. Bij zulke mensen weegt het risico op trombose zwaarder dan het mogelijke voordeel voor een gezonde vrouw.
Sommige Europese richtlijnen geven ook het gelijktijdig gebruik van anastrozol als contra-indicatie aan, aangezien in de ATAC-studie de combinatie niet superieur was aan tamoxifen bij monotherapie.
Situaties die speciale zorg vereisen
Naast absolute contra-indicaties zijn er omstandigheden waarbij de beslissing om het middel voor te schrijven wordt genomen na een zorgvuldige risicobeoordeling. Dit zijn voornamelijk factoren die de gevoeligheid voor trombose en aandoeningen gerelateerd aan het endometrium vergroten.
| Aandoening of situatie | Waarom is het belangrijk | Wat een arts gewoonlijk doet |
|---|---|---|
| Trombose in de voorgeschiedenis, trombofilie | ↑ risico op DVT en PE | Baten-risicobeoordeling, alternatieven |
| Geplande operatie, immobilisatie | Bijkomend trombotisch risico | Overweging van een tijdelijke pauze |
| Endometriumhyperplasie, bloeding | Stimulatie van het baarmoederslijmvlies | Gynaecologisch onderzoek |
| Leverziekte | Metabolisme in de lever, risico op hepatotoxiciteit | Controle van leverwaarden |
| Cataract, ziekte van het netvlies | Risico op oogheelkundige veranderingen | Consultatie van een oogarts |
| Hypertriglyceridemie | Een scherpe stijging van TG is mogelijk | Lipidencontrole |
Patiënten met botmetastasen vereisen speciale aandacht: aan het begin van de behandeling worden hypercalciëmie en de zogenaamde "opflakkering" van symptomen beschreven. U moet ook rekening houden met de mogelijke afname van het aantal bloedplaatjes en leukocyten, die in de instructies wordt vermeld bij zeldzame reacties.
Het is raadzaam dat patiënten met een visuele beperking een oftalmologisch onderzoek ondergaan voordat ze met de behandeling beginnen, en dat mensen met een leverziekte de functie ervan moeten beoordelen, aangezien het de lever is die tamoxifen omzet in actieve metabolieten. Deze maatregelen interfereren niet met de behandeling, maar zorgen ervoor dat u problemen in een vroeg stadium kunt opmerken.
Roken, overgewicht en hogere leeftijd zijn op zichzelf geen contra-indicaties, maar verhogen de kans op trombose. De arts houdt er samen rekening mee, en niet elk afzonderlijk.
Interacties via CYP2D6
De belangrijkste groep interacties houdt verband met het CYP2D6-enzym, dat tamoxifen omzet in de meest actieve metaboliet, endoxifen. Geneesmiddelen die dit enzym sterk onderdrukken, kunnen de concentratie endoxifen in het bloed aanzienlijk verlagen.
Sterke CYP2D6-remmers zijn onder meer de antidepressiva paroxetine en fluoxetine, evenals bupropion en kinidine. Een onderzoek van Stearns et al. (2003) toonden een afname van de endoxifenspiegel aan bij gelijktijdige toediening van paroxetine.
Of dit de uitkomsten van de kankerbehandeling beïnvloedt, studies geven tegenstrijdige antwoorden. De CPIC-richtlijn (Goetz et al., 2018) en veel oncologische richtlijnen adviseren echter om waar mogelijk sterke CYP2D6-remmers tijdens tamoxifen-therapie te vermijden en alternatieven te kiezen met minder effect op dit enzym.
Dit is vooral belangrijk omdat antidepressiva vaak worden voorgeschreven aan vrouwen die tamoxifen gebruiken om opvliegers of depressie te behandelen. De keuze voor een specifiek middel moet altijd worden overeengekomen tussen de oncoloog en de arts die het voorschrijft.
Andere klinisch significante interacties
Tamoxifen verhoogt het effect van coumarine-anticoagulantia, in het bijzonder warfarine, wat kan leiden tot een sterke stijging van de INR en bloedingen. Als een dergelijke combinatie noodzakelijk is, is frequente controle van de stolling en correctie van de dosis antistollingsmiddel door een arts vereist.
Sterke inductoren van CYP3A4, zoals rifampicine, kunnen de concentraties van tamoxifen en zijn metabolieten verlagen. Het medicijn heeft ook een wisselwerking met aromataseremmers: letrozol en anastrozol in combinatie met tamoxifen hebben een verminderde concentratie of bieden geen extra voordeel.
Hormonale geneesmiddelen met oestrogenen, in het bijzonder hormoonsubstitutietherapie en gecombineerde orale anticonceptiva, kunnen het effect van tamoxifen verzwakken en worden tijdens de behandeling doorgaans niet aanbevolen.
- Warfarine en andere coumarines: ↑ risico op bloedingen.
- Sterke CYP2D6-remmers (paroxetine, fluoxetine, bupropion): ↓ endoxifen.
- CYP3A4-inductoren (rifampicine): ↓ concentraties.
- Oestrogenen (hormoontherapie, combinatiepil): tegengestelde werking
- Aromataseremmers: combinatie zonder bewezen voordeel.
Mogelijke interacties met kruidengeneesmiddelen en voedingssupplementen zijn slecht begrepen. Mensen die tamoxifen gebruiken, moeten hun arts vertellen over alle supplementen, inclusief 'natuurlijke' producten voor de menopauze, die mogelijk een oestrogene activiteit hebben.
Speciale groepen en niet-medisch gebruik
De risico's op trombose en endometriumkanker zijn hoger bij ouderen, dus de afweging van de voordelen en risico's is vooral belangrijk. Mensen met een verminderde leverfunctie kunnen verhoogde monitoring nodig hebben.
Bij mannen verhoogt tamoxifen de niveaus van testosteron en estradiol, wat belangrijk is om rekening mee te houden bij hormoonafhankelijke ziekten. Combinatie met anabole steroïden, die de hematocriet verhogen en de stolling veranderen, verhogen mogelijk het trombotische risico.
Sporters moeten niet vergeten dat tamoxifen op de WADA-verboden lijst staat als oestrogeenreceptormodulator.
Een algemene regel voor alle groepen: de afspraak, de duur en de controle van de behandeling worden bepaald door de arts, en elk nieuw medicijn – zelfs een vrij verkrijgbaar medicijn – moet worden gemeld voordat het wordt ingenomen.
Redactionele conclusies
De belangrijkste contra-indicaties voor tamoxifen zijn zwangerschap, overgevoeligheid, en bij profylactisch gebruik een voorgeschiedenis van trombose en de noodzaak van anticoagulantia.
De belangrijkste interacties zijn met warfarine, sterke CYP2D6-remmers en oestrogeenbevattende medicijnen; ze kunnen zowel de risico's vergroten als de effectiviteit van de behandeling verminderen.
Een volledige lijst met medicijnen en supplementen die de patiënt gebruikt, is een essentieel onderdeel van veilige therapie.
Voor een compleet beeld raden wij u aan onze materialen te lezen over het werkingsmechanisme van tamoxifen, over de bijwerkingen ervan en over de mythen rond dit medicijn.
Lijst met gebruikte literatuur
- Goetz MP, Sangkuhl K, Guchelaar HJ, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guideline for CYP2D6 and tamoxifen therapy. Clin Pharmacol Ther. 2018;103(5):770â777.
- Stearns V, Johnson MD, Rae JM, et al. Active tamoxifen metabolite plasma concentrations after coadministration of tamoxifen and the selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine. J Natl Cancer Inst. 2003;95(23):1758â1764.
- Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst. 1998;90(18):1371â1388.
- Baum M, Budzar AU, Cuzick J, et al. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet. 2002;359(9324):2131â2139.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 601: Tamoxifen and uterine cancer. Obstet Gynecol. 2014;123(6):1394â1397.
- U.S. Food and Drug Administration. Tamoxifen citrate tablets: prescribing information.
- World Anti-Doping Agency. Prohibited List. Montreal: WADA; акÑÑалÑна ÑедакÑÑÑ.
